区分			総額	処分
			総額	留保	社外流出
			①	②	③
当期利益又は当期欠損の額		1	15,000,000	15,000,000	配当
					賞与
					その他
加算	損金の額に算入した法人税	2	1,900,000	1,900,000
	別表5（2）の前期の確定法人税額　2⑤　1,100,000 と当期の中間法人税額　3⑤　800,000 の損金経理による納付した法人税額を記載します。　（損金経理　損金不算入）
	損金の額に算入した道府県民税及び市町村民税	3	1,380,000	1,380,000
	別表5（2）の前期の確定都道府県民税額　7⑤250,000　と当期の中間都道府県民税額　9⑤150,000　の損金経理による納付した道府県民税額　ならびに　前期の確定市町民税額　13⑤700,000　と当期の中間市町村民税額　14⑤280,000　の損金経理による納付した市町村民税額との合計額を記載します。 250,000+150,000+700,000+280,000＝1,380,000 （損金経理　損金不算入）
	損金の額に算入した利子割額	4	7,500	7,500
	別表5（2）の当期分の利子割額　8⑤　6,500円記載します。（損金経理　損金不算入）
	損金の額に算入した納税充当金	5
	損金の額に算入した付帯税	6	400,000		その他	400,000
	別表5（2）のその他　加算税・加算金　25⑤ 250,000 　延滞税　26⑤　150,000 （損金経理　損金不算入）
	減価償却の償却超過額	7
	役員給与の損金不算入額	8			その他
	交際費等の損金不算入額	9	600,000		その他	600,000
	別表15　4より　支出交際費4,200,000 200,000 +4,000,000×10％＝400,000
		10
	小計	11	4,287,500	3,287,500		1,000,000
減算	減価償却超過額の当期認容額	12
	納税充当金から支出した事業税等の金額	13
	受取配当等の益金不算入額	14			※
	法人税等の中間納付額及び過誤納に係る還付金額	15
	所得税額等及び欠損金の繰戻しによる還付金額等	16			※
		17
		18
		19
		20
	小計	21
仮計（1）+（11）-（21）		22	19,287,500	18,287,500		1,000,000
寄付金の損金不算入額		23			その他
法人税額から控除される所得税額		25	22,500		その他	22,500
税額控除の対象となる外国法人税の額等		26			その他
合計（（22）から（26）までの計）		28	19,310,000	13,287,500		1,022,500
新鉱床炭鉱費又は海外新鉱床炭鉱費の特別控除額		29			※
総計（28）+（29）		30	19,310,000	18,287,500		1,022,500
契約者配当の益金算入額		31			※
非適合合併又は非適格分割型分割による移転資産等の譲渡利益額又は譲渡損失額		35			※
差引計（（30）から（35）までの計）		36	19,310,000	18,287,500		1,022,500
欠損金または災害損失金の当期控除額		37	9,000,000		※	△9,000,000
欠損金の損金算入がある場合にはここで控除します。
所得金額又は欠損金額		38	10,310,000	18,287,500		△9,000,000 1,022,500